Il arrive que les garanties accidents de la vie stipulent que le bénéfice de la rente après consolidation soit conditionné par un taux d’incapacité fonctionnel qui varie selon qu’il s’agisse d’une maladie ou d’un accident médical.
Généralement dans la première hypothèse le taux d’incapacité est supérieur à celui exigé dans la 2nde hypothèse d’un accident de sorte que pour la victime et dans la mesure du possible il faut voir rechercher la qualification d’accident.
Celui-ci est généralement défini par les conditions générales du contrat comme étant par exemple « Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré, provenant de l’action soudaine, violente et imprévisible d’une cause extérieure. Les affections de la colonne vertébrale et les pathologies cardiaques associées ou non à des coronaropathies sont considérées comme des maladies. Les chocs émotifs et les états dépressifs, même consécutifs à un accident, sont considérés comme des maladies. »
Ainsi dans le cas d’espèce où un assuré a développé une complication médicale en lien avec la prise d’un traitement se pose la question de savoir s’il s’agit d’un accident médical.
L’assureur va naturellement tout faire pour contester cette qualification et va notamment considérer qu’il n’y a ni imprévisibilité en raison de la fréquence de la complication en lien avec le traitement, ni soudaineté du dommage.
Il y aura donc de contester cette argumentation.
En effet, s’agissant de la condition d’imprévisibilité, dans le cadre de l’application d’une clause restrictive de garantie, l’on ne peut pas se satisfaire de ce qu’une complication serait « assez fréquente », ce qui non seulement ne répond pas à l’exigence de précision nécessaire en la matière mais encore se révèle, à défaut de littérature médicale validée, dépourvu de tout fondement objectif qui viendrait établir cette assertion de sorte que ce moyen ne peut pas être sérieusement opposé à l’assuré.
En outre, si pour les seuls besoins du raisonnement, l’on retenait une certaine fréquence de survenue de cette complication, cette seule fréquence ne permettrait évidemment pas de qualifier de facto un événement comme étant prévisible.
Seul un événement certain et non aléatoire est prévisible, ce qui n’est évidemment pas le cas en l’espèce et c’est heureux dans la mesure où l’apparition d’une complication médicale n’est jamais automatique, bien au contraire, dans les suites d’un traitement médicamenteux.
Enfin la notion d’imprévisibilité n’est potentiellement pas définie dans la notice d’information de sorte qu’à défaut d’une définition précise dans le cadre d’une restriction de garantie, un tel moyen se révèle de plus fort inopposable à votre assurée.
S’agissant de la condition de soudaineté, l’analyse doit être juridique et non pas médicale de telle sorte que le moyen développé par l’assureur pour contester la condition de soudaineté traduit souvent une confusion entre l’événement accidentel, c’est-à-dire la cause extérieure, et le dommage lui-même de sorte qu’il ne résiste pas à l’examen dans la mesure où il importe peu que la complication c’est-à-dire le dommage soit apparu à distance du traitement qui constitue la cause.
Sur ce point, il y a lieu de se référer à la publication du médiateur de l’assurance en date du 24 juin 2025 relative à la notion d’accident par laquelle il prend le soin de rappeler que « La soudaineté exigée concerne l’événement accidentel, c’est-à-dire la cause extérieure et non le dommage lui-même. Il est admis que l’atteinte corporelle résultant de cet événement soudain peut se manifester de manière différée dans le temps sans que cela remette en cause la qualification d’accident au sens du contrat. ».
Par ailleurs, la notion de soudaineté n’est potentiellement pas définie dans la notice d’information de sorte qu’à défaut d’une définition précise dans le cadre d’une restriction de garantie, un tel moyen se révèle à notre sens inopposable à l’assurée, ce d’autant dans le contexte particulier en l’espèce d’une complication médicale provoquée par un traitement thérapeutique.
Partant, à défaut de précision contractuelle, cette clause ne peut pas être interprétée en défaveur de l’assuré.
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Maître Vincent RAFFIN, Avocat Associé au sein du cabinet BRG Avocats [Nantes-Paris], et responsable du Département droit médical et dommages corporels, vous conseille, vous assiste et vous accompagne avec son équipe de collaborateurs et de médecins-conseils sur toute la France, en métropole comme en outre-mer.
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